付録：調査票（インターネット調査用）

健康状態と労働等に関するアンケート調査

Q1　居住している都道府県をお答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q1の回答欄

Q2　配偶者の有無について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q2の回答欄

Q3　世帯主との関係について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q3の回答欄

あなたの健康状態について、3つのパターン（＜パターンA＞、＜パターンB＞、＜パターンC＞）の設問でお聞きします。3つのパターン（＜パターンA＞、＜パターンB＞、＜パターンC＞）すべてに回答してください。

Q4　＜パターンA＞
日常生活において苦労していることについて、お答えください。（それぞれひとつずつ）【必須】

Q4の回答欄

質問文	選択肢
	1. 苦労はありません	2. 多少苦労します	3. とても苦労します	4. 全く出来ません
1. 眼鏡を使用しても、見えにくいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
2. 補聴器を使用しても、聴き取りにくいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
3. 歩行や階段の上り下りがしにくいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
4. 通常の言語をつかってのコミュニケーション（たとえば、人の話を理解したり、人に話を理解させることなど）が難しいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
5. 思い出したり集中したりするのが難しいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
6. 入浴や衣服の着脱のような身の回りのことをするのが難しいといった苦労はありますか。	1	2	3	4

Q5　＜パターンB＞
あなたの現在の健康状態について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q5の回答欄

Q6　＜パターンB＞
慢性疾患や慢性的な健康問題の有無について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】
※慢性疾患や慢性的な健康問題とは、6ヶ月以上疾患や健康問題が継続しているものをさします。

Q6の回答欄

Q7　＜パターンB＞
健康問題により、日常の一般的な活動に支障があるかについて、お答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q7の回答欄

Q7S1　＜パターンB＞
（前問で「非常に支障がある」、「ある程度支障がある」と回答した方にお聞きします。）前問にてご回答いただいた支障は、6ヶ月以上継続していますか。（ひとつだけ）【必須】

Q7S1の回答欄

Q8　＜パターンC＞
過去30日間を振り返り、健康上の理由により、以下の項目について、難しさがあったかについてお答えください。（それぞれひとつずつ）【必須】

Q8の回答欄

質問文	選択肢
	1. 問題なし	2. 少し問題あり	3. ある程度問題あり	4. ひどく問題あり	5. できない
1. 長時間（30分くらい）立っている	1	2	3	4	5
2. 家庭で要求される作業を行う	1	2	3	4	5
3. 新しい課題、例えば初めての場所へ行く方法を学ぶ	1	2	3	4	5
4. 誰もができるやり方で地域社会の活動に加わるのに、どれほど問題がありましたか（例、お祭や宗教的、または他の活動）	1	2	3	4	5
5. 健康状態のために、どれくらい感情的に影響を受けましたか	1	2	3	4	5
6. 何かをするとき、10分間集中する	1	2	3	4	5
7. 1kmほどの長距離を歩く	1	2	3	4	5
8. 全身を洗う	1	2	3	4	5
9. 自分で服を着る	1	2	3	4	5
10. 見知らぬ人に応対する	1	2	3	4	5
11. 友人関係を保つ	1	2	3	4	5
12. 毎日の仕事をする／学校へ行く	1	2	3	4	5

あなたの健康状態に関する3つのパターンの設問の評価をお聞きします。

Q9　先に回答したあなたの健康状態に関する＜パターンA＞、＜パターンB＞、＜パターンC＞の設問の評価についてお答えください。（それぞれひとつずつ）【必須】

Q9の回答欄

質問文	選択肢
1. 回答してみて最も短時間で回答できた設問はどれですか。	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC
2. 質問文が最も分かりやすかった設問はどれですか。（生活における行動や健康状態の問題について特定しやすかったもの、または理解しやすかったもの）	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC
3. 選択肢が最も選びやすかった設問はどれですか。（問題や困難の程度、水準等について判断しやすかったもの）	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC
4. 上記を総合して最も回答しやすかった設問はどれですか。	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC

Q10　あなたの健康状態に関する3つのパターンの設問について、自由にご意見をご入力ください。

Q10の回答欄

あなたの日常生活の状況についてお聞きします。

Q11　日常生活における手助けや見守りの必要性について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】
障害や身体機能の低下などで、あなたは手助けや見守りを必要としていますか。

Q11の回答欄

Q11S1　（前問にて「必要としている」と回答した方にお聞きします。）日常生活の自立の状況について、最も当てはまる状況をお答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q11S1の回答欄

Q12　あなたは現在、健康上の問題で日常生活に何か影響がありますか。（ひとつだけ）【必須】

Q12の回答欄

Q12S1　（前問にて「ある」と回答した方にお聞きします。）それはどのようなことに影響がありますか。（該当するもの全てを選択してください。）（いくつでも）【必須】

Q12S1の回答欄

Q12S2　（Q12にて「ある」と回答した方にお聞きします。）日常生活への影響の要因となった健康上の問題が発生してからどれくらい経過しましたか。（ひとつだけ）【必須】

Q12S2の回答欄

Q13　あなたの日常生活における心の状況について、お答えください。（それぞれひとつずつ）【必須】
※頻繁さについては最も近いものを選択してください。

Q13の回答欄

質問文	選択肢
	1. 毎日	2. 週に1回程度	3. 月に1回程度	4. 年に2、3回程度	5. 全くない
1. 心配や落ち着かない気持ちや不安を感じることはどのくらい頻繁にありますか。	1	2	3	4	5
2. 憂鬱を感じることはどのくらい頻繁にありますか。	1	2	3	4	5

Q14　あなたは、肉体的、精神的、情緒的な問題から、一人で病院に行ったり買い物に行ったりすることが困難なことがありますか。（ひとつだけ）【必須】

Q14の回答欄

公的な障害者関連制度・機関の利用状況についてお聞きします。

Q15　あなたの公的な障害者関連制度・機関の利用状況について、お答えください。（該当するもの全てを選択してください。）（いくつでも）【必須】

Q15の回答欄

あなたのお仕事の状況についてお聞きします。

Q16　あなたの前月中の仕事の状況について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】
収入を伴う仕事を少しでもした方は「仕事あり」、まったく仕事をしなかった方は「仕事なし」の中からお答えください。
※無給で自家営業の手伝いをした場合や、育児休業や介護休業のため、一時的に仕事を休んでいる場合、福祉的就労で工賃を得ている場合も「仕事あり」とします。PTA役員やボランティアなど無報酬の活動は「仕事なし」とします。なお、家事には、育児、介護などを含めます。

Q16の回答欄

Q17　（前問にて「主に仕事をしている」、「主に家事で仕事あり」、「主に通学で仕事あり」、「仕事あり　その他」と回答した方にお聞きします。）1週間の就業日数等について、お答えください。
直近1週間のうち、実際に仕事をした日数と時間をお答えください。なお、複数の仕事をした場合は、全ての合計をお答えください。【必須】

【就業日数】　1週間の仕事をした日数

Q17（就業日数）の回答欄

【就業時間】　1週間の残業も含めた総時間

Q17（就業時間）の回答欄

Q18　（Q16にて「主に仕事をしている」、「主に家事で仕事あり」、「主に通学で仕事あり」、「仕事あり　その他」と回答した方にお聞きします。）就業開始時期について、お答えください。
※主な仕事について、その仕事についた時期をお答えください。【必須】

Q18（年号）の回答欄

Q18（年月）の回答欄

Q19　（Q16にて「主に仕事をしている」、「主に家事で仕事あり」、「主に通学で仕事あり」、「仕事あり　その他」と回答した方にお聞きします。）主な仕事からの1年間の収入又は収益（税込み）について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】
※主な仕事について1年未満の人は1年間の見積額について入力してください。自営業の場合は、売上高から必要経費を差し引いた営業利益について入力してください。また、収入には、福祉的就労の工賃も含みます。

Q19の回答欄

Q20　（Q16にて「主に仕事をしている」、「主に家事で仕事あり」、「主に通学で仕事あり」、「仕事あり　その他」と回答した方にお聞きします。）主な仕事について、お勤めの形態、自営の形態等についてお答えください。なお、お勤めの場合は、民間企業の会社員だけでなく公務員も含まれます。（ひとつだけ）【必須】

Q20の回答欄

Q21　（前問にて「一般常雇者（契約期間の定めのない雇用者）」、「一般常雇者（契約期間が1年以上の雇用者）」、「1月以上1年未満の契約の雇用者」、「日々又は1月未満の契約の雇用者」と回答した方にお聞きします。）主な仕事について、勤め先での呼称をお答えください。（ひとつだけ）【必須】
※「労働者派遣事業者の派遣社員」とは労働者派遣法に基づく事業所に雇用され、そこから派遣されている人をいいます。

Q21の回答欄

Q22　（Q16にて「通学」、「家事」、「仕事なし　その他」と回答した方にお聞きします。）就業希望の有無について、お答えください。（ひとつだけ）【必須】

Q22の回答欄

Q23　（Q16にて「通学」、「家事」、「仕事なし　その他」と回答した方にお聞きします。）どのような形で仕事をしたいと思いますか。最もしたいと思う仕事の形についてお答えください。（ひとつだけ）【必須】
※現在仕事を探していない方でも、仕事につくとしたらどのような形で仕事をしたいかをお答えください。

Q23の回答欄

Q24　（Q16にて「通学」、「家事」、「仕事なし　その他」と回答した方にお聞きします。）すぐにでも仕事につけますか。（ひとつだけ）【必須】

Q24の回答欄

Q24S1　（前問にて「つける」と回答した方にお聞きします。）仕事を探していますか。（ひとつだけ）【必須】
※現在採用結果を待っている方も「探している」をお選びください。

Q24S1の回答欄

Q24S2　（前問にて「つけない」と回答した方にお聞きします。）仕事につけない理由について、お答えください。（いくつでも）【必須】

Q24S2の回答欄

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