付録：調査票（紙面調査用）

健康状態と労働等に関するアンケート調査　調査票

令和2年1月

（調査実施事業者：株式会社 野村総合研究所）

1. あなたの属性についてお聞きします。

問1　あなたの性別をお答えください。（〇は一つだけ）

問1の回答欄

問2　あなたの年齢をお答えください。

問2の回答欄

問3　居住している都道府県をお答えください。

問3の回答欄

問4　あなたの世帯に同居しているご家族の人数をお答えください。

問4の回答欄

問5　配偶者の有無について、お答えください。（〇は一つだけ）

問5の回答欄

問6　世帯主との関係について、お答えください。（〇は一つだけ）

問6の回答欄

2. あなたの健康状態について、3つのパターン（パターンA、パターンB、パターンC）の設問でお聞きします。3つのパターン（パターンA、パターンB、パターンC）すべてに回答してください。

＜パターンA＞
問7　日常生活において苦労していることについて、お答えください。（〇はそれぞれの質問文について一つずつ）

問7の回答欄

質問文	選択肢
	1. 苦労はありません	2. 多少苦労します	3. とても苦労します	4. 全く出来ません
眼鏡を使用しても、見えにくいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
補聴器を使用しても、聴き取りにくいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
歩行や階段の上り下りがしにくいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
通常の言語をつかってのコミュニケーション（たとえば、人の話を理解したり、人に話を理解させることなど）が難しいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
思い出したり集中したりするのが難しいといった苦労はありますか。	1	2	3	4
入浴や衣服の着脱のような身の回りのことをするのが難しいといった苦労はありますか。	1	2	3	4

＜パターンB＞
問8　あなたの現在の健康状態について、お答えください。（〇は一つだけ）

問8の回答欄

問9　慢性疾患や慢性的な健康問題の有無について、お答えください。（〇は一つだけ）
　※慢性疾患や慢性的な健康問題とは、6ヶ月以上疾患や健康問題が継続しているものをさします。

問9の回答欄

問10　健康問題により、日常の一般的な活動に支障があるかについて、お答えください。（〇は一つだけ）

問10の回答欄

→「1」、「2」と回答した方は問10-1をお答えください。

問10-1　（問10にて「1」、「2」と回答した方にお聞きします。）問10にてご回答いただいた支障は、6ヶ月以上継続していますか。（〇は一つだけ）

問10-1の回答欄

＜パターンC＞
問11　過去30日間を振り返り、健康上の理由により、以下の項目について、難しさがあったかについてお答えください。（〇はそれぞれの質問文について一つずつ）

問11の回答欄

質問文	選択肢
	1. 問題なし	2. 少し問題あり	3. ある程度問題あり	4. ひどく問題あり	5. できない
長時間（30分くらい）立っている	1	2	3	4	5
家庭で要求される作業を行う	1	2	3	4	5
新しい課題、例えば初めての場所へ行く方法を学ぶ	1	2	3	4	5
誰もができるやり方で地域社会の活動に加わるのに、どれほど問題がありましたか（例、お祭や宗教的、または他の活動）	1	2	3	4	5
健康状態のために、どれくらい感情的に影響を受けましたか	1	2	3	4	5
何かをするとき、10分間集中する	1	2	3	4	5
1kmほどの長距離を歩く	1	2	3	4	5
全身を洗う	1	2	3	4	5
自分で服を着る	1	2	3	4	5
見知らぬ人に応対する	1	2	3	4	5
友人関係を保つ	1	2	3	4	5
毎日の仕事をする／学校へ行く	1	2	3	4	5

3. あなたの健康状態に関する3つのパターンの設問の評価をお聞きします。

問12　先に回答したあなたの健康状態に関するパターンA、パターンB、パターンCの設問の評価についてお答えください。（〇はそれぞれの質問文について一つずつ）

問12の回答欄

質問文	選択肢
回答してみて最も短時間で回答できた設問はどれですか。	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC
質問文が最も分かりやすかった設問はどれですか。（生活における行動や健康状態の問題について特定しやすかったもの、または理解しやすかったもの）	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC
選択肢が最も選びやすかった設問はどれですか。（問題や困難の程度、水準等について判断しやすかったもの）	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC
上記を総合して最も回答しやすかった設問はどれですか。	1. パターンA	2. パターンB	3. パターンC

問13　あなたの健康状態に関する3つのパターンの設問について、自由にご意見をご記入ください。

問13の回答欄

4. あなたの日常生活の状況についてお聞きします。

問14　日常生活における手助けや見守りの必要性について、お答えください。（〇は一つだけ）
　障害や身体機能の低下などで、手助けや見守りを必要としていますか。

問14の回答欄

→「1」と回答した方は問14-1をお答えください。

問14-1　（問14にて「1」と回答した方にお聞きします。）日常生活の自立の状況について、最も当てはまる状況をお答えください。（〇は一つだけ）

問14-1の回答欄

問15　あなたは現在、健康上の問題で日常生活に何か影響がありますか。（〇は一つだけ）

問15の回答欄

→「1」と回答した方は問15-1、問15-2をお答えください。

問15-1　（問15にて「1」と回答した方にお聞きします。）それはどのようなことに影響がありますか。（該当するもの全てを選択してください。）（〇はいくつでも）

問15-1の回答欄

問15-2　（問15にて「1」と回答した方にお聞きします。）日常生活への影響の要因となった健康上の問題が発生してからどれくらい経過しましたか。（〇は一つだけ）

問15-2の回答欄

問16　あなたの日常生活における心の状況について、お答えください。（〇はそれぞれの質問文について一つずつ）　頻繁さについては最も近いものを選択してください。

問16の回答欄

質問文	選択肢
	1. 毎日	2. 週に1回程度	3. 月に1回程度	4. 年に2，3回程度	5. 全くない
心配や落ち着かない気持ちや不安を感じることはどのくらい頻繁にありますか。	1	2	3	4	5
憂鬱を感じることはどのくらい頻繁にありますか。	1	2	3	4	5

問17　肉体的、精神的、情緒的な問題から、一人で病院に行ったり買い物に行ったりすることが困難なことがありますか。（〇は一つだけ）

問17の回答欄

5. 公的な障害者関連制度・機関の利用状況についてお聞きします。

問18　公的な障害者関連制度・機関の利用状況について、お答えください。（該当するもの全てを選択してください。）（〇はいくつでも）

問18の回答欄

6. あなたのお仕事の状況についてお聞きします。

問19　前月中の仕事の状況について、お答えください。（〇は一つだけ）
　収入を伴う仕事を少しでもした方は「仕事あり」、まったく仕事をしなかった方は「仕事なし」の中からお答えください。
　※無給で自家営業の手伝いをした場合、育児休業や介護休業のため、一時的に仕事を休んでいる場合、福祉的就労で工賃を得ている場合も「仕事あり」とします。PTA役員やボランティアなど無報酬の活動は「仕事なし」とします。なお、家事には、育児、介護などを含めます。

問19の回答欄

→「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方は問20～23をお答えください。（問25～問27-2はお答えいただかなくて結構です。）
→「5」、「6」、「7」と回答した方は問25～27をお答えください。（問20～問24はお答えいただかなくて結構です。）

問20　（問19にて、「仕事あり」として「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方にお聞きします。）1週間の就業日数等について、お答えください。
　直近1週間のうち、実際に仕事をした日数と時間をお答えください。なお、複数の仕事をした場合は、全ての合計をお答えください。

【就業日数】　1週間の仕事をした日数

問20（就業日数）の回答欄

【就業時間】　1週間の残業も含めた総時間

問20（就業時間）の回答欄

問21　（問19にて、「仕事あり」として「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方にお聞きします。）就業開始時期について、お答えください。
主な仕事について、その仕事についた時期をお答えください。

問21（年号）の回答欄

問21（年月）の回答欄

問22　（問19にて、「仕事あり」として「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方にお聞きします。）主な仕事からの1年間の収入又は収益（税込み）について、お答えください。（〇は一つだけ）
　主な仕事について1年未満の人は1年間の見積額について記入してください。自営業の場合は、売上高から必要経費を差し引いた営業利益について記入してください。また、収入には、福祉的就労の工賃も含みます。

問22の回答欄

問23　（問19にて、「仕事あり」として「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方にお聞きします。）主な仕事について、お勤めの形態、自営の形態等についてお答えください。なお、お勤めの場合は、民間企業の会社員だけでなく公務員も含まれます。(〇は一つだけ)

問23の回答欄

→「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方は問24をお答えください。
→「5」、「6」、「7」、「8」、「9」、「10」と回答した方は、これで終了です。

問24　（問23にて「1」、「2」、「3」、「4」と回答した方にお聞きします。）主な仕事について、勤め先での呼称をお答えください。（〇は一つだけ）
　「労働者派遣事業者の派遣社員」とは労働者派遣法に基づく事業所に雇用され、そこから派遣されている人をいいます。

問24の回答欄

→問24を回答した方はこれで終了です。

問25　（問19にて、「仕事なし」として「5」、「6」、「7」と回答した方にお聞きします）就業希望の有無について、お答えください。（〇は一つだけ）

問25の回答欄

問26　（問19にて、「仕事なし」として「5」、「6」、「7」と回答した方にお聞きします）どのような形で仕事をしたいと思いますか。最もしたいと思う仕事の形についてお答えください（〇は一つだけ）。現在仕事を探していない方でも、仕事につくとしたらどのような形で仕事をしたいかをお答えください。

問26の回答欄

問27　（問19にて、「仕事なし」として「5」、「6」、「7」と回答した方にお聞きします）すぐにでも仕事につけますか。（〇は一つだけ）

問27の回答欄

→「1」と回答した方は問27-1にお答えください。
→「2」と回答した方は問27-2にお答えください。

問27-1　（問27にて、「仕事につける」として「1」と回答した方にお聞きします。）仕事を探していますか。（〇は一つだけ）　現在採用結果を待っている方も「探している」に○をつけてください。

問27-1の回答欄

問27-2　（問27にて、「仕事につけない」として「2」と回答した方にお聞きします。）仕事につけない理由について、お答えください。（〇はいくつでも）

問27-2の回答欄

アンケートへのご協力をいただき誠にありがとうございました。

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