1 健康状態・日常生活に関する基本事項(8~30ページ)(PDF形式:178KB)
2 近所づきあいや地域のつながりに関する事項 (31~46ページ)(PDF形式:99KB)
3 日常生活に困った時・災害時等の対応に関する事項 (47~50ページ)(PDF形式:36KB)
4 手助けや福祉サービス等の必要性に関する事項 (51~99ページ)(PDF形式:195KB)
5 地域福祉活動等への取組に関する事項 (100~136ページ)(PDF形式:191KB)